När smärtan stannar kvar

Kortvarig smärta är ett symtom på att något är fel eller kan bli fel i kroppen. Exempelvis ett trasigt eller översträckt ledband vid stukning av en fot eller smärta från en muskel som är överbelastad, eller tandvärk, tillfällig huvudvärk, menssmärta. Vi har alla haft kortvarig smärta flera gånger om men förstås olika ofta. Smärtan finns i regel inte mera än någon dag till veckor och den upphör i regel när skadan har läkt eller överbelastningen upphört.

Långvarig smärta är ett mera ihållande tillstånd. Nu handlar det kanske om artros, ryggvärk, inflammatorisk ledsjukdom som ledgångsreumatism eller ofta återkommande huvudvärk.

Vid undersökningar om hur många som har smärtproblem, mer eller mindre dagligen de sista tre månaderna så är det så många som 20 – 35 % av den vuxna befolkning i Europa som svarar ja (1). Skillnaden i procent beror på hur frågan ställs och mäts i olika undersökningar men hursomhelst är långvarig smärta överraskande vanligt.

De flesta med långvarig smärta har trots smärtan ett hyfsat fungerande och gott liv inom andra områden. De har överlag god funktion, sover hyggligt, har inte utpräglad trötthet dagtid och läser utan problem sin tidning, kan gå på fritidsaktiviteter med mera. Smärtan är för dem ett symtom på ett problem i kroppen, ett besvär, som är mer eller mindre störande. Att besvären blir långvariga kan bero på att problemet i vävnaden eller nerven finns kvar som vid artros eller inflammatorisk ledsjukdom. Men smärta kan tillsammans med andra riskfaktorer över tid medföra förändringar i smärtsystemet, mycket förenklat kan man säga att volymen på nervsignalerna vrids upp, så kallad sensitisering av smärtsystemet. Sensitiseringen gör att smärtan ofta sprider sig till ett större område, ofta finns i vila och du blir kanske mera känslig för belastning.

Nociplastisk smärta (= svår långvarig smärta) är ett ihållande och långvarigt smärttillstånd med förändrad känslighet i smärtsystemet. Till skillnad från långvarig smärta som beskrivs ovan så innebär nociplastisk smärta att det tillkommit andra symtom och besvär från olika delar av kroppen. Ca 5 % av befolkningen kämpar med detta problem.

Själva smärtan är i den nya situationen som toppen på ett isberg. * Den utgör endast en del av problemet eller lidandet. Besvären – eller lidandet – färgas lika mycket eller mera av trötthet, nedsatt ork med mera och är nu som en sjukdom i sig själv.

Denna beskrivning är i linje med vad våra internationella organisationer som världshälsoorganisationen (WHO) och International Association for the Study of Pain (IASP) anser (2,3). Fibromyalgi, svårare ihållande ländrygg- eller nacksmärta är typiska nociplastiska smärttillstånd, även svårare IBS och Endometrios är det.

Att se nociplastisk smärta som en sjukdom beror på att det ingår påverkan på många delar av dig med besvär som till exempel trötthet, nedsatt minne, kanske magproblem med flera som vi samlar under benämningen följdsymtom. Funktionen i flera av dina kroppssystem ändras med stora konsekvenser för livskvalitet, det du vill göra hemma, på fritiden och i arbetet. Du behöver förstå denna systempåverkan för att kunna ta hand om dig på rätt sätt. Nu är du i en situation där vanlig smärtlindring exempelvis värktabletter eller massage som kan fungera bra vid många kortvariga smärttillstånd troligen inte kan hjälpa dig längre (läs mer om värktabletter här).

Många tvivlar också i perioder på sin egen upplevelse med de många ibland konstiga symtom * som inte alltid tas om hand i mötet med vården. Utan förståelse och förklaringar om hela besvärsbilden ökar orostankar. Kunskap om nociplastisk smärta blir därför första steget i din rehabilitering.

Om det är så att toppen av isberget är smärta – vad finns då * under ytan? När vi ställer den frågan till en grupp rehabdeltagare så kommer besvär och problem som listas i bilden ovanför, alltid upp. Alla har inte allt men många känner igen det mesta. Du kanske också känner igen dig? En mera uttömmande lista om det som ofta följer med vid nociplastisk smärta finns på sidan följdsymtom.

Smärtsystemet

För att kunna förstå skillnaden emellan kort- och långvarig smärta och nociplastisk smärta behöver vi öppna dörren till smärtfysiologin. Det är kunskapen om hur nervsystemet hanterar och bearbetar skadesignaler som är information i nerver från kroppen inklusive hjärnan om faktisk eller hotande skada.

Vi är ivriga och vill berätta mycket men behöver stanna upp här. Innehållet här baserat på text vilket står i kontrast till det faktum att många med nociplastisk smärta inte orkar ta del av långa texter. Vi har därför delat upp informationen i detta avsnitt i en kort sammanfattning om det nödvändigaste. Du kan också se en sammanfattning i videon i början av kapitlet.

Har du mera ork nu eller senare finns det en längre beskrivning av smärtsystemet som det fungerar vid kortvarig smärta. Den kan du klicka fram här eller välja att avstå utan att mista kunskap som du behöver för att förstå resten av detta kapitel.

Den korta sammanfattningen till smärtsystemets funktion är:

• Smärta uppstår som en upplevelse i hjärnan om den bedömer att en påverkan eller en situation utgör ett hot och att vi behöver skydda oss.

• Smärtans funktion är att motivera oss till att söka skydd för att undvika eller minska det som orsakar smärtupplevelsen. Hjärnan jobbar för att vi ska överleva.

• Smärtsystemets känslighet varierar och påverkas av genetiska faktorer och vår nuvarande och tidigare livssituation. Exempelvis kan den öka om vi har långvarig sömnstörning eller långvarig stress, orostankar, ångest och depression eller andra faktorer. Känsligheten kan också minska om vi kommer till rätta med sådana faktorer.

Smärtsystemet vid nociplastisk smärta

 Ibland fortsätter ett smärttillstånd längre än förväntat. Smärta kallas långvarig efter 3–6 månader eller om den kvarstår efter den förväntade läkningstiden. Det är svårt att fastställa en exakt gräns mellan kortvarig och långvarig smärta eftersom tillstånden överlappar varandra. Besvärsbilden vid långvarig smärta kan vara mer eller mindre uttalad och omfattande.

Nociplastisk smärta betecknar ett smärttillstånd som är långvarigt med tydlig förändring i smärtsystemets sätt att behandla information (ökad känslighet) och samtidig förekomst av följdsymtom av typen som vi listade ”under ytan” tidigare. Det är en glidande övergång mellan långvarig smärta, svår långvarig smärta och nociplastisk smärta. Här beskriver vi svår långvarig smärta och nociplastisk smärta under ett som nociplastisk smärta.

Smärtsystemet fortsätter vid nociplastisk smärta att signalera om att vi behöver skydd. Det upplever du som en ökad känslighet för information från omgivningen och från kroppen. Du kan uppleva känslighet för ljus, ljud, lukt eller för läkemedel. I kroppen är du mera känslig för tryck, fysisk aktivitet och annat. Det upplevs ofta som en ökad vaksamhet för intryck. Hjärnan har alltså gjort bedömningen att situationen är otrygg eller hotfull och därför krävs en fortsatt skyddsreaktion.

Nociplastisk smärta kännetecknas av

• Smärtan finns mera ihållande och har en tendens att sprida sig

• Smärtsystemets känslighet ökar.

• Det tillkommer andra symtom och besvär än smärta

Vi förklarar punkt för punkt

1. Smärtan finns hela tiden

För att kunna kallas nociplastisk smärta ska den ha funnits i mera än 3 månader. Den finns då ofta mera utsträckt under dagen och kanske på natten. Den kan finnas även när du inte är speciellt aktiv, så kallad vilo- eller spontan smärta.

– och har en tendens att sprida sig till större områden

Ett kännetecken vid nociplastisk smärta är att den har en tendens till att sprida sig, se smärtritningarna nedan. Ritningarna är liksom personerna, fingerade men representerar typiska besvärsbilder som vi mött många gånger. Spridningen kan vara i regionen där smärtan började men den kan också vara spridd till stora delar av kroppen.

- en region:

Hans, 37 år, programmerare och egenföretagare som har spenderat många timmar framför skärm från början spelande och numera i sitt yrkesliv. Han har haft lättare nackbesvär av och till som han själv relaterar till sin ensidiga arbetsposition. Försämrades för 1 år sedan ganska snabbt med intensiv smärta i nackens höger sida. Efter några månader får han också smärta och stelhet på den vänstra sidan. Han har ofta stark huvudvärk strålande fram i pannan.

- mest ena sidan:

Evy, 55 år, fick diagnosen artros vänster knä för snart 5 år sedan och har svårt att gå i trappa, och ta sig i och ur bilen. Det är ännu inte dags för operation. Hon har långsamt fått mer och mer besvär i nästan hela vänstra kroppshalvan med smärta och stelhet och hon har även haft magbesvär, IBS sedan tonåren.

- mera spridd i kroppen:

Lisa, 47 år, har haft ledgångsreumatism sedan 4 år och inledningsvis fått god effekt på sina ledinflammationer med hjälp av antireumatiska läkemedel. Men nu har hon mera ihållande smärta, har ont lite överallt och är aldrig smärtfri. Ändå tycks behandlingen av ledgångsreumatismen ha fungerat bra och ledinflammationerna är borta men inte ledsmärtan.

Spridning är inte så mycket ett resultat av en bestämd smärtorsak. Det är smärta som i sig som fenomen i kombination med olika riskfaktorer som bestämmer utvecklingen. När man väl utvecklat nociplastisk smärta så är riskfaktorerna också de som bidrar till att hålla fast hela besvärssituationen. Dessa faktorer är därför viktiga att upptäcka och åtgärda i rehabiliteringen.

Viktiga risk- och senare fasthållande faktorer (4):

• sömnstörning

• hög smärtnivå

• fysisk inaktivitet och rörelserädsla som leder till undvikande av aktiviteter som kan provocera

• psykologiska faktorer: nedstämdhet, ångest, PTSD, katastroftankar, oro för framtid eller för farlig sjukdom

• social inaktivitet (man drar sig undan) men även faktorer i arbetslivet kan spela roll som mobbing, osäker roll, stress, brist på kontroll, ensidigt arbete

Hur funktion och livskvalité påverkas är inte heller tydligt kopplat till hur spridd smärta är utan det är i hög grad en funktion av obalansen i stressystemet – dysautonomin, läs om detta i Kapitel 2 Smärta och stress slår följe.

Det är viktig att säga att inte alla nociplastiska smärttillstånd börjar med kortvarig smärta som det gjorde för Lisa, Hans och Evy. För ca 25% börjar nociplastisk smärta utan föregående kortvarig smärta (5). Det är då ofta en konsekvens av långvarig belastning, trauma eller infektion som den utlösande faktor. Är det så nociplastisk smärta börjar är man bildligt talat direkt i den stora cirkeln till höger i den första bilden ovan. Men symtombilden och reaktionerna i smärtsystemet har mycket gemensamt oavsett hur det började.

2. Smärtsystemets känslighet ökar

Ett annat kännetecken för nociplastisk smärta är att känsligheten ökar. Vi vill börja i smärtfysiologin och ska försöka hålla det enkelt utan att förlora essensen.

Ryggmärgen först ut: Vid nociplastisk smärta kommer det fler skadesignaler från det smärtande området, det blir mera lättirriterat och det upplevda smärtområdet förstoras.

Det är ett resultat av förändringar på flera nivåer:

- Skadereceptorn i den skadade kroppsdelen (här tån) och de närliggande känselreceptorerna blir känsligare för påverkan. Det beror på flera saker, till exempel strömmar det ut inflammationsceller och andra inflammationsämnen i området. Vidare innebär det en ökning av antalet skadesignaler som skickas till nervcellerna i ryggmärgen och därifrån till hjärnan. Ryggmärgen blir i detta skede mera mottaglig och känslig för skade­signa­ler än vid kortvarig smärta. Det sker genom att fler nervceller och nervcellskontakter, och även stödjeceller (glia) aktiveras. Resultatet som du upplever av denna förstärkning av skadesignalerna är att det smärtande området blir mera lättirriterat och att det sitter i under längre tid.

 - I ryggmärgen når de förstärkta skadesignalerna ett större nätverk för omkoppling på sin väg till hjärnan. De betyder att när de når hjärnan förefaller det som att signalerna kommer från ett större område än vad de faktiskt gör och det är en av orsakerna till att smärt­­området förstoras vid nociplastisk smärta.

Tolkningen blir samtidigt mera trubbig och oprecis eftersom det aktiverade nätverket nu också kan aktiveras av andra sinnesintryck som beröring (en kram eller åtsittande kläder gör ont) och kyla (mera ont på vintern). Sammanfattningsvis får du en ökad känslighet för flera intryck även de som kommer från oskadad vävnad intill och din smärta upplevs utbredd till ett större område än från begynnelsen.

Nociplastisk smärta och hjärnan

Hjärnan är förstås en viktig del i denna utveckling. Som vi beskriver i kapitel 3 Nervsystemet på sätt och vis, så försöker hjärnan förutsäga vad som ska hända härnäst för att vi ska vara förberedda. Hjärnan är ju på uppdrag för vår överlevnad.

Är det så att hjärnan fortsätter bedöma situationen som hotfull så ökar aktiviteten så fler och fler nervnätverk engageras i hotbevakningen eller skyddsreaktionen eftersom hjärnan arbetar för din överlevnad. Du kan uppleva det som en ökad vaksamhet och det förklarar den ökade känsligheten för intryck från omvärlden typiskt för ljud, lukt, ljus och plötsliga rörelser. Det kan också bli jobbigare att vara i folksamlingar och med många som pratar samtidigt. Känsligheten för läkemedel och biverkningar kan öka av samma anledning, så när läkare ska ordinera läkemedel i denna situation får dosen från början vara lägre än normalt. Mera om alt detta i nästa kapitel.

Andra nervnätverk nedprioriteras eller påverkas negativt vilket kan förklara försämrat minne, koncentrations och reflektionsförmåga bland annat. I avbildning av hjärnas aktivitet ses förändringar:

Den första figuren ovan visar aktiviteten i hjärnan vid kortvarig smärta hos en person med normal känslighet i smärtsystemet. Röda cirklar illustrerar skadesignalering exempelvis efter kortvarig smärtprovokation genom att hålla handen i isvatten. Den andra figuren visar aktiviteten i hjärnan som det kan se ut vid utbredd nociplastisk smärta med samma smärtprovokation som i den första figuren.

Den ökade känsligheten i ryggmärg och hjärna gör att signaler från kropp och sinnesintryck från omvärlden lättare uppfattas som obehag än tidigare. Det är en effekt av den ökade vaksamheten.

Man kan säga att smärtan därmed är felaktigt förstorad eftersom många av signalerna faktiskt kommer från normala kroppsområden. Men kom ihåg att smärtupplevelsen fortfarande är verklig!

Ännu en konsekvens är att smärtökning efter aktivitet blir en vanlig erfarenhet. Eftersmärta är priset du får betala samma eller nästa dag. Den reaktionen kommer ofta tillsammans med andra besvär vilket leder oss till nästa kännetecken vid nociplastisk smärta:

3. Det tillkommer andra symtom och besvär än smärta

Vi har visat denna bild tidigare i texten och här listas vanliga följdsymtom där du troligen känner igen flera.

I nociplastisk smärta ingår icke smärtsamma symtom som ett kriterium.

För många är följdtillstånden det som försämrar livskvaliteten mest som kan bli svårare att leva med än själva smärtan. Det är viktigt att förstå att det hör ihop.

De icke-smärtsamma symtomen kan komma från:

• Hjärna och nervsystem: Trötthet, hjärndimma, minnesproblem, nedsatt koncentration till exempel svår att läsa eller komma ihåg vad man läst. Känslighet för ljud och ljus med mera.

• Socialt: Man vill dra sig undan, det kan bli svårt att planera på grund av svängande mående, nedsatt lust och sexliv

• Humör och emotionellt: Kort stubin, depression, sorg, oro, ångest, skam och skuld

• Kroppsligt: Muskelsvag, fumlig, domningar, spända muskler, ryckningar, myrkrypningar, magbesvär, illamående, behov av att kissa ofta, andas ytligt, hjärtklappning, suddigt seende, tinnitus.

• Immunförsvar: Återkommande infektioner eller oftare sjukdomskänsla utan feber som kommer och går.

Listan kan göras längre och du kan se en mera uttömmande beskrivning av vanligt förekommande icke-smärtsamma följdsymtom under fliken följdsymtom.

Många av följdsymtomen beror på obalans i stressystemet. Vi beskriver detta mera ingående i kapitel 2 Smärta och stress slår följe hur stressystemet, det autonoma nervsystemet fungerar.

Obalans i stressystemet kan föregå utveckling av nociplastisk smärta vilket är vanligt.

Omvänt kan stress också vara en konsekvens av smärta eftersom smärta är en signal om hot/skada vilket leder till aktivering av stressystemet.

En stor del av behandlingen som vi och andra föreslår riktar sig mera till att återställa funktionen i det autonoma nervsystemet än till att behandla smärta som symtom. Smärtlindring är sällan effektivt när smärtan utvecklats till nociplastisk sådan. Allt detta går vi genom i kapitel 4 Vägen till bättring.

Tyvärr händer det alltför ofta att personer med nociplastisk smärta inte får förklaring till de symtom som härstammar från obalans i det stressystemet, så kallad dysautonomi.  En anledning till detta är brist på tid så du som patient inte hinner ta upp alla besvär. En annan anledning är att kunskapen om detta område generellt är lågt i vården och att det finns en skepsis mot allt som inte kan bekräftas med objektiva mätmetoder tex blodprov och röntgen. Skepsisen ökar ofta när det gäller behov av sjukskrivning då det inte finns mätbara fakta som bevisar den nedsatta funktionen. Både smärta och följdsymtom är osynliga och vi behöver förlita oss på din berättelse. Vissa saker kan vi mäta som stärker din berättelse till exempel ökat tryckömhet.

En fördjupning om stressobalans och dysautonomi kan du läsa i kapitel 2.

En liten resumé

När är smärtan nociplastisk? Det finns olika kännetecken:

• Smärtan har funnits under mera än 3 månader. Den ihållande och finns även i vila.

• Smärtan har spridit sig till närliggande strukturer i kroppen som blir ömma och belastningskänsliga. I vissa fall sprider den sig till helt andra delar av kroppen. Eller vandrar runt i kroppen.

• Du har en ökad känslighet för belastning. Du kan få eftersmärta och det tar längre tid att återhämta sig, en helg eller långledighet räcker inte till. Smärtan kan komma utan tydlig anledning och kan provoceras av stress, tankar och känslor

• Det tillkommer andra symtom än smärta: domningar, svullnad, stelhetskänsla, svaghet, fumlighet, väderkänslighet, irritabilitet, oro, minnessvårigheter, sömnlöshet, magbesvär, humörpåverkan med mera

Och kom ihåg

• Smärta är en skyddsfunktion – en signal för skydd och överlevnad!

• Smärta är din personliga upplevelse och alltid verklig, den kan inte ifrågasättas!

• Smärta blir långvarig på grund av förändringar i nervsystemet!

• Följd symtomen vid nociplastisk smärta kan i vissa fall bli det största problemet.

• Det är hjälpsamt och en viktig del av behandlingen att förstå vad som påverkar besvären

• Nervsystemet är formbart (plastiskt) och dina besvär kan lindras!
  

Gå vidare till kapitel 2: När smärta och stress slår följe →