Mest för vårdpersonal

Här presenteras några enkla metoder till inledande analys av oklar långvarig smärta.

Av Jens Draiby

Alla som vill får förstås läsa denna sida men den riktar sig framförallt till vårdpersonal som med begränsad tid behöver skaffa sig en överblick över ett möjligt komplext problem på kort tid. Det till dig som husläkare eller annan profession inom vården som vill veta lite mera om hur det med enkla metoder snabbt går att få klarhet i graden av långvarig eller eventuell nociplastisk smärta. Då behövs pålitliga instrument som på ett enkelt sätt hjälper till i handläggningen. Det första besöket har fokus på medicinsk utredning som ska utesluta annan sjukdom som skulle kunna förklara besvären. Denna länk ger en utmärkt översikt.

När denna del i utredningen är klar och ”röda flaggor” har uteslutits, så blir det viktigt att förstå hur långt till höger i bilden nedan som patienten befinner sig.

Bilden ovan visar en utveckling från vänster till höger där ett smärtillstånd oftast tillsammans med ett antal riskfaktorer (se kapitel 1 När smärtan stannar kvar) utvecklas till en omfattande besvärsbild med stort lidande och funktionsnedsättning. Det är en liten grupp som utvecklar nociplastisk smärta men eftersom de ofta inte svarar på sedvanlig behandlig och ofta inte känner sig tagna på allvar i vården så blir det viktig att så tidigt som möjligt identifiera smärttyp och helhetsbild. För allas bästa.

Då kan jag som vårdpersonal jobba mera handlingsinriktat utifrån rådande situation vilket minskar min frustration jämfört när jag inte vet hur alla symtom och besvär ska tolkas. Bilden nedan ger förslag på intervention beroende på var personen är i sin smärtsituation.

Det finns flera enkäter för långvarig smärta som ger en bra skattning av besvärsgrad och en fingervisning om behandlingsbehov. Jag vill lyfta fram två enkäter som är validerade och ingår i min kliniska vardag på rehabklinik i Stockholm där ÖMPSQ är obligatorisk och SCI ingår i kvalitetsregistret NRS (Nationella Registret över Smärtrehabilitering). De utmärker sig genom att de tar kort tid att fylla i, de är lätta att räkna ihop och det finns så kallad referensmaterial till jämförelse! Är besvärsbilden omfattande med många symtom föreslår jag att ge patienten självskattningsformulären med hem att fylla i inför nästa besök. Syftet med enkäter vid långvarig smärta är ju att få ett bredare perspektiv än ensidig fokusering på smärtintensitet och smärtlindring som i många fall varken löser problemet eller klarlägger rehabiliteringsbehov.

ÖMPSQ

ÖMPSQ är utvecklat av Steven Linton m.fl. och finns i en kortform som tar 2–3 minuter att fylla i. Enkäten har studerat tillstånd i smärta i nacke och rygg och har en god förmåga att hitta dem med ökad risk att utveckla funktionsnedsättning vid långvarig smärta. Det är alltså tänkt att använda det tidigt i förloppet (inom 3–6 månader efter debut) men man kan ha nytta av det även senare eftersom den ger en fingervisning till faktorer som fasthåller problemet: Grad av sömnstörning? Om personen känner sig deprimerad? Grad av stressupplevelse? Ihopräknat fås en total summa mellan 0–100 och grovt räknat gäller att den som har mindre än 40 poäng klarar sig bra efter vanlig undersökning som utesluter röda flaggor med råd om att leva som vanligt, råd om träning, eventuellt avlastning och möjligen kontakt med fysioterapeut, naprapat eller liknande. Tillståndet har god prognos med dessa åtgärder.

40–50 poäng: Ligger poängen i detta intervall gör som ovan om inget talar för mera aktiva åtgärder. Som läkare eller vårdpersonal bör man vara mera uppmärksam på hur det utvecklar sig genom att följa upp med en avtalad vårdkontakt

50–100 poäng: Det är i gruppen med poäng över 50 som det är mycket stor risk att utveckla långvarig smärta med funktionsnedsättning, alltså svårt att klara jobb, fritid och även risk för längre sjukskrivning. I denna situation är det relevant med en bredare analys med flera professioner som samarbetar tex psykolog, fysioterapeut och läkare men även andra professioner eller specialister kan behövas. En del i denna grupp kan ha nytta av det vi kallar multimodal rehabilitering, alltså en sammanhållen process med flera åtgärder som tar hänsyn till både fysiska, psykologiska och sociala behov. Enligt min åsikt borde denna enkät vara obligatorisk för alla som söker vård på grund av smärta längre än 3 månader om det inte är en tydlig förklaring och prognos på tillståndet. Enkäterna ser du längre ned på sidan. ÖMPSQ + tolkning laddas gratis på flera ställen bland annat från viss.nu.

SCI-93

Formuläret SCI-93 används för att skatta symptom förenliga med autonom dysfunktion (dysautonomi). Vi upplever att enkäten är till stor hjälp för den frågar om de besvär som följer med långvarig smärta, dysautonomi, alltså de symtom som uppkommer när stressystemet är i långvarig obalans. Vid mera omfattande besvärstillstånd då det utvecklat sig till ett nociplastisk smärttillstånd står dysautonomi för en stor del av både lidande och funktionsnedsättning tex ihållande trötthet, nedsatt ork och energiåterhämtning med mera.

Poängsumman räknas ut enligt instruktion på formuläret. Nedanstående nyckel till tolkning är kopierat från Region Jönköpings hemsida. Frågorna finns som bilaga nedan.

• Referensvärde ingen dysfunktion < 25

• Stressnivå > 25 – autonom dysfunktion - innebär begränsning i olika grad av förmåga och resurs för normal psykosocial funktion och yrkesinriktad rehabilitering

• Stressnivå 26-50 viss begränsning

• Stressnivå 51-75 betydande begränsning, kan hålla sig kvar i arbete eller återkomma i tidigare arbete ev. på deltid, svårighet att som arbetslös komma i arbete inom ett år

• Stressnivå 76-100 stor begränsning, svårt att över huvud taget klara ett arbete

• Vid stressnivå > 105 har patienten uppenbara kliniska besvär som hinder för rehabilitering. Patienten är i behov av medicinsk eller psykiatrisk behandling innan någon rehabiliteringsplanering kan ske.

Den som känner till kriterierna för fibromyalgi ACR 2010/2016 känner säkert igen många av de besvär som tillfrågas i SCI-93 från Sympton Servere Scale (SSS) som tillsammans med WPI utgör grunden för Fibromyalgi diagnosen.

Stora likheter finns också med självskattningsformulären PHQ-15 (Patient Health Questionaire) och CSI (Central Sensitization Inventory) som både har ett referensmaterial som hjälper till vid tolkning. När jag väljer SCI-93 här är det för att enkäten ingår i NRS och därigenom blivit en del av min kliniska erfarenhet och enkelt ger en indikation på personens funktionspåverkan och mående.

***

ÖMPSQ och SCI-93 ger alltså snabbt en indikation på problemets omfattning och komplexitet. Är poängsumman hög behövs analysen fördjupas och ni behöver vara flera professioner i samverkan

Smärtritning

Att låta patienten ringa in var i kroppen smärta finns är ett ovärderligt stöd i tolkning av ingående smärtmekanismer. Bilden intill är från en person med fibromyalgi och den symmetriska utbredningen är en tydlig indikation på centrala smärtmekanismer. Jag kan som vårdpersonal skanna in ritningen som journalmaterial och jag har den dessutom som hjälp för minnet när jag ska skriva journal.

***

Bilaga

Frågorna i ÖMPSQ (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire)

Linton & Hallden, 1998; Linton, Nicholas & MacDonald, 2011.

Kortversion:

• Hur länge har Du lidit av Ditt nuvarande besvär?

• Hur mycket smärta har Du haft den senaste veckan?

• Jag kan utföra lättare arbete under en timme.

• Jag kan sova på natten.

• Hur spänd eller stressad har du känt Dig den senaste veckan?

• I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd den senaste veckan?

• Som Du upplever det själv, hur stor är risken att ditt nuvarande besvär skulle bli långvarigt?

• Hur stor chans tror DU att Du har att kunna arbeta om tre månader?

• Om besvären ökar, är det en signal på att jag bör sluta med det jag håller på med, tills besvären minskar.

• Jag bör inte utföra mina normala aktiviteter eller arbeten med den smärta jag har för närvarande.

Frågorna i Stress and Crisis Inventorium SCI-93

Här presenteras frågorna i SCI-93 ”I mitt vardagsliv störs jag av;” och svaren är: Inte alls (0 poäng), Lite grann (1 poäng), Måttligt (2 poäng), Mycket (3 poäng), Väldigt Mycket (4 poäng). Summan blir 0 – 140, tolkning, se text ovanför.