Värktabletter

Varför kan man inte bara lindra smärtan med värktabletter?

Det vore ju så mycket enklare och så bara leva vidare som vanligt? Det finns goda grunder till att det sällan funkar men frågan är inte svart-vit och vi ska här försöka bena ut ämnet. Inledningsvis måste vi åter påminna dig om att denna webbsida handlar om nociplastisk smärta – långvarig smärta med ett förändrat smärtsystem och följdsymtom som uppstår ur autonom obalans - dysautonomi.

Värktabletter kan absolut ha effekt och en berättigad plats vid kortvarig vävnadssmärta (nociceptiv smärta) tex veckorna efter en operation, tillfällig huvud eller ryggvärk att nämna några självklara situationer. Då är perspektivet kort – några veckor – och det går ofta att hitta en smärtlindring som hjälper bra eller hyfsat.

”Kan man flyga till månen så man borde väl för f.. också kunna lindra min smärta” hör jag ibland med en antydan till underliggande. Tyvärr är det inte så och förklaringen finns till stor del i smärtmekanismen:

Vävnadssmärta (nociceptiv) är ofta av kortare varaktighet till vävnaden har läkt och vi kan oftast få lindring av vanliga värktabletter som paracetamol (Alvedon, Panodil), antiinflammatoriska preparat (till exempel Ipren, Naproxen) men i vissa fall, som efter en operation, kan det behövas preparat av morfintyp.
Vid nervsmärta (neuropatisk smärta) är de ovan nämnda preparat under 1 möjliga att testa men ofta mindre effektiva. Då kan vi ibland få bättre effekt eller lägga till vissa typer av läkemedel mot depression som även dämpar smärtsystemet tex amitriptylin (Saroten) eller Duloxetin (Cymbalta). Ett annat vanligt alternativ är Gabapentin som egentligen är ett medel mot epilepsi. Morfinpreparat kan hjälpa ibland men är tveksamma i längden.
Vid långvarig eller nociplastisk smärta börjar problemen att lägga sig på hög. Preparaten som nämns ovan, under punkt 1, fungerar sämre eller förlorar effekten helt. Av den anledningen förskriver läkare i denna situation oftast andra typer läkemedel. Nu handlar det i stället om läkemedel som syftar till att dämpa känsligheten i smärtsystemet. Eller ett annat behandlingsmål kan vara att förbättra sömnkvaliteten eller lindra ångest och depression som alla tre kan bidra till ökad smärtkänslighet.

Amitriptylin, Duloxetin och Gabapentin som nämns under punkt 2 är de vanligaste läkemedlen men det finns många olika och som läkare är det svårt att förutse vilket av alla dessa som kommer att hjälpa utan att ge besvärliga biverkningar. Som patient kan man då uppleva sig som ”försökskanin” när det ena efter det andra preparatet prövas. Och tyvärr kan även dessa preparat minska i effekt över tid

Sex problem när smärtan är långvarig och särskilt när den är nociplastisk som gör att de flesta självmant slutar med värktabletter

Toleransutveckling

För alla de preparat som nämns ovan gäller att effekten avtar med tiden. Det har flera förklaringar, nedbrytningen ökar, smärtsystemet ändras mm. Ju större komponent långvarig eller nociplastisk smärta desto mindre effekt får vi av preparaten under 1. Vi har tyvärr mött många patienter som fortsätter med paracetamol eller antiinflammatorisk medicin utan upplevt effekt för att det ordinerats så. Upplever du ingen effekt av denna typ av smärtläkemedel kan du testa att göra ett uppehåll. De övriga preparaten kan som sagt också vara utan effekt men du bör rådgöra med din läkare om hur du kan minska eftersom det kan uppstå utsättningsbesvär (abstinens) om du tagit dom regelbundet under längre tid.

En bra tumregel är att om ett preparat du fått vid nociplastisk smärta först har god effekt men senare avtar då ska du överväga noga att inte höja dosen. Du har då troligen utvecklat tolerans och behöver i stället sluta med medicinen.

Beroende

De flesta vet att man kan bli beroende av morfinpreparat (typ tramadol, Citodon, Oxycontin/Oxynorm, morfin, Norspan plåster m.fl.) liksom av tobak, alkohol och vissa sömn och lugnande mediciner. Det innebär att man mår dåligt om man inte får sitt morfinpreparat på de tider som kroppen och psyket vant sig vid. Typiska symtom är ökad smärta, muskelsmärtor, kallsvettning, diarré, olust, nedstämdhet och snuva. Det finns studier och erfarenhet som säger att de som haft morfinpreparat länge för ett smärtproblem med nociplastisk smärtmekanism kan minska dosen betydligt eller helt sätta ut morfinpreparatet utan smärtökning och samtidigt uppleva att de blir klarare i huvudet

Tips om du vill trappa ut morfinpreparat: Du börjar med att ta den minsta effektiva dos på fasta tider helt slaviskt utan hänsyn till om du har smärta eller ej*. Typ en tablett kl. 8 och en kl. 18 under två veckor som exempel. Därefter tänker du dig nedtrappningen som att gå ner för en trappa, ett steg i taget men aldrig upp. Du bestämmer eventuellt tillsammans med din läkare trappstegens storlek tex minska med 10 - 25 % åt gången? Och trappstegens längd: Förslagsvis kan du minska med 2–4 veckors intervall och jag tycker du kan få vara med och bestämma när du är redo för nästa trappsteg neråt. MEN kom ihåg, ta tabletterna på fasta tider oberoende av smärtvariation. OCH gå aldrig upp ett trappsteg – inte ens om det bara är för någon enstaka gång, NIX!

*Det är till stor hjälp om du i början av denna nedtrappning har lärt dig andra redskap som kan lindra när du får ont. Det kan vara TENS, yoga, andningsövningar, promenad med mycket annat. Du kanske behöver stöd av fysioterapeut eller samtalsterapi mm.

Biverkningar

Läkemedlen som nämns i detta kapitel kan alla ge biverkningar. Risken ökar med användningstiden och vid nociplastisk smärta blir de flesta mer känsliga även för biverkningar. Paracetamol i regelbunden hög dos kan ge leverpåverkan, särskilt om du är äldre. Antiinflammatoriska läkemedel kan ge magbesvär och man ser magblödningar hos upp mot 25% av de som tagit det i hög dos regelbundet i 5 veckor. Hos äldre är det även risk för njurpåverkan och vätskeansamling. Morfinpreparaten kan ge förstoppning vilket är mycket vanligt, svårigheter att kasta vatten, klåda, hormonpåverkan, svårigheter att tänka klart och nedsatt reaktionsförmåga, samt andningspåverkan.

Duloxetin, Gabapentin och Saroten har också sina biverkningar men de uppkommer ofta redan under de första veckorna så då kan du och din läkare diskutera nytta kontra obehag, alltså om det är värt att fortsätta med medicinen.

Hyperalgesi orsakad av behandling med morfinpreparat

Hyperalgesi är ett fenomen som ingår i nociplastisk smärt: Smärtsam stimulering gör mer ont än man förväntar sig. Vid långvarig användning av morfinpreparat kan läkemedlet få motsatt effekt än den önskade och istället bidra till ökning av smärtkänsligheten som då gör att smärtan ökar i stället för att minska. Alla morfinpreparat kan ge denna negativa effekt men oftast när dosen är hög. Vi vet dock inte var gränsen går för denna risk.

Påverkar inte prognosen

Det är en utbredd erfarenhet hos oss som arbetar med långvarig/nociplastisk smärta att smärtlindring inklusive smärtlindrande läkemedel som nämns under 1 inte ändrar prognosen, alltså din chans att bli bättre. Det finns studier som stödjer detta där man följt patienter med olika former av långvarig smärta under ett år. Förrädiskt nog kan man ju uppleva kortvarig effekt av smärtlindring vilket driver en till att fortsätta. Man hoppas ju såklart att det ska hjälpa på sikt men den långsiktiga förbättringen uteblir om man inte tar ett större helhetsgrepp om sin rehabilitering, se kapitel 4 Vägen till bättring.

Smärttabletter döljer behovet av aktivitetsbalans

Ett vanligt problem vid dessa tillstånd med både långvarig smärta och samtidig långvarig stress med nedsatt energi och enerigiåterhämtning är att man under bättre dagar lever mer eller mindre som vanligt. För att man vill, har krav på sig eller eller helt enkelt måste. Konsekvensen är som oftast att man efter dagen efter eller efter någon tid får betala med mycket mer besvär. Vi kallar det för att leva i ett jojo- eller berg-och dalbanemönster. Hur platsar denna kommentar under ett avsnitt om värktabletter? Jo, man kan lätt dölja för sig själv vad man egentligen behöver om man tar värktabletter varje gång man har gjort mer än vad den aktuella förmågan tillåter. Läs mer om detta viktiga ämne under fliken aktivitetsbalans.

Tablettunderhållen huvudvärk

En viktig raritet för dig som har huvudvärk. Har man ofta eller daglig huvudvärk är det lätt att ta paracetamol eller ett antiinflammatoriskt medel typ Ipren som kan lindra lite. Kommer man in i en vana att ta dessa värktabletter dagligen för huvudvärken så kan det så småningom vara så att det är tabletterna som orsaker huvudvärkens återkomst. Det är inte helt sällsynt och vi har mött det flera gånger. Hur vet man om så är fallet? Man får helt låta bli att ta smärtstillande – helt låta bli – i en vecka.

Blir huvudvärken bättre eller försvinner helt efter denna vecka kan man utgå från att tabletterna bidrar till att vidmakthålla huvudvärken. Det kan vara riktigt tufft men viktigt att få svar i denna fråga. Även om det då visar sig att du inte har tablettunderhållen huvudvärk har du vunnit en viktig kunskap. Nu vet du hur mycket eller lite tabletterna hjälper dig och kan kanske minska det totala förbruket till det som gör skillnad.

Med allt detta sagt så är ändå frågan om smärtläkemedel inte ett automatisk NJET, NEJ och NIX. Vi är alla olika, har olika smärtsituationer som dessutom kan variera över tid och vi reagerar olika på läkemedel. Det kan därför diskuteras. Men det är för din egen skull absolut nödvändigt att du lär dig mera om hur nociplastisk smärta fungerar, lär dig mera om dig själv och skaffar alternativa redskap för att styrka ditt mående om du ska använda läkemedel som en del av din behandling och läkning.