Smärtdefinitioner
Vad är smärta? Vad menas med orden långvarig och nociplastisk smärta?
Detta kapitel är faktaspäckat och kanske upplevs som svårsmält men det är inte så långt! Har du besvärlig smärta men tycker att texten är krånglig så uppmanar vi dig att åtminstone läsa den sista delen om långvarig och nociplastisk smärta eftersom det förklarar vad forskarsamhället anser om begrepp som hemsidan bygger på. Det är ord som kommer igen och igen i våra texter om Hans, Lisa, Evy och Ulla som alla har nociplastisk smärta och som du kan följa längs vägen. Kunskapen om dessa begrepp kan också vara till stöd för dig vid besök i vården.
Definition av smärta
IASP (International Association for the Study of Pain) är en av de största organisationerna i världen vad gäller forskning och utbildning kring smärta. Nedan är deras definition av smärta reviderad 2020, här i översättning från engelska av läkare Johan Hambreus i Läkartidningen 2020-08-10 med våra ordförklaringar i parentes.
Smärta är en obehaglig sensorisk (sinnesupplevelse) och emotionell upplevelse kopplad till eller liknande, det man upplever vid vävnadsskada eller hotande vävnadsskada.
Tillsammans med definitionen har man även sex ledmeningar, för att tydliggöra vad definitionen innebär:
Smärta är alltid en personlig upplevelse som kan påverkas i olika grad av biologiska, psykologiska och sociala faktorer.
Smärta och nociception (skadesignalering) är två skilda fenomen. Upplevelsen kan inte enbart reduceras till aktivitet i sensoriska banor (banor som förmedlar sinnesintryck)
Det är genom erfarenheter i livet individer lär sig vad smärta är.
En persons berättelse om sin upplevda smärta ska respekteras.
Trots att smärta vanligen är en del i kroppens skyddsmekanismer och anpassning, så kan smärta ha negativa effekter på funktionsförmåga och socialt samt psykologiskt välbefinnande.
Verbal beskrivning är bara ett av flera beteende för att uttrycka smärta; Oförmåga att kommunicera utesluter inte att människan eller djuret upplever smärta.
Det finns olika smärttyper
Smärtan kan utgå från olika kroppsstrukturer och därigenom skiljer smärtmekanismen sig. Det har betydelse för behandlingsval och möjligheter. Det är alltså bra att känna till.
Vävnadsskadesmärta / Nociceptiv smärta
Beror på någon form av skada på vävnad och uppstår när nervändar och känselkroppar på platsen påverkas eller skadas. Nervsignaler med information om denna skada leds i den tillhörande nerven in mot ryggmärg och hjärna. Typiska exempel är från huden tex skavsår, från skelett tex benbrott eller muskelsmärta på grund av överansträngning eller muskelbristning.
Smärta på grund av inflammation vid ledgångsreumatism eller andra inflammatoriska sjukdomar är också vävnadssmärta liksom syrebrist på grund av kärlförträngning. Smärta i inälvor (visceral smärta) tillhör också denna smärttyp. Den är ofta mera diffus och svårlokaliserad än smärta i rörelseapparaten. Observera att skadesignalering inte är det samma som smärtupplevelse, se kapitel 1 ”När smärtan stannar kvar”.
Nervsmärta / Neuropatisk smärta
Är smärta som beror på skada eller sjukdomsprocess i nervsystemet och indelas i:
Perifer neuropatisk smärta där det är skada eller påverkan på en nerv i kroppen utanför ryggmärgen eller hjärnan. Vanliga exempel är diskbråck med nervrotspåverkan och bältros (herpes zoster)
Central neuropatisk smärta är smärta från skador på nervstrukturer i hjärna eller ryggmärgen och typexempel är MS/multipel skleros, stroke, ryggmärgsskada.
Långvarig smärta
Långvarig smärta är ett smärttillstånd som varar eller återkommer kontinuerligt under minst tre månader. Långvarig smärta kan förekomma med smärta som främsta eller enda symtom. Men i en del fall utvecklas en komplex symtombild där smärtan endast är en del och det är dessa sista tillstånd som denna hemsida handlar om och som vi fortsätter att beskriva här. Det är vanligt att denna smärta tar över vardagen och resulterar i minskande funktion, livskvalité och sociala aktiviteter med mera, se kapitel 1 ”När smärtan stannar kvar”.
Det är mera rätt att betrakta denna komplexa långvariga smärtan som en sjukdom i sig själv vilket också betonas i artikel av Treede et al (i tidskriften PAIN januari 2019) som beskriver IASP förslag till klassifikation av långvarig smärta i den nya sjukdomsklassifikation som förväntas komma i Sverige 2022.
Vid långvariga smärttillstånd kan det finnas flera smärttyper samtidigt men ofta finns nociplastisk smärta med som exempelvis vid höftartros (nociceptiv smärta) som hos vissa personer med tiden sprider sig till ett mycket större område, kanske halva kroppen på samma sida (nociplastisk smärta). Smärttypen har stor betydelse för behandlingsval varför det är viktigt att förstå vilka de inblandade smärttyperna är.
Nociplastisk smärta
En från början akut nociceptiv eller neuropatisk smärta kan över tid medföra förändringar i smärtsystemet egenskaper. Dessa förändringar kan mycket förenklat beskrivas som att volymen på nervsignalerna vrids upp och flera delar i nervsystemet blir mera känsliga och förstärker inkommande skadesignaler. Det är en förändring – plastisk – av smärtsystemet – noci – därav benämningen nociplastisk som låter främmande men egentligen ganska logiskt. Detta beskrivs mera ingående i kapitel 1 ”När smärtan stannar kvar”.
Nociplastisk smärta kan också uppstå utan föregående lokal nerv- eller vävnadssmärta. Det faktum att smärtan är plastisk innebär också att det kan förändras till det bättre.
Nociplastisk smärta är ett ganska nytt begrepp som myntades av ovannämnda IASP 2017. Gränsdragningen mellan det begreppet och långvarig smärta är inte helt tydligt ännu men IASP kom 2021 med kriterier som hjälpmedel för att bedöma om en långdragen smärta i rörelseorganen är nociplastisk. Vår skrift handlar om komplexa tillstånd med långvarig stressaktivering och nociplastisk smärtutveckling är oftast en del av problemet. Även om det kan vara en seg munsbit att tugga i sig så tar vi med de fyra kriterierna här för att man genom dessa också får en förklaring till den sammansatta besvärsbilden och förändringarna i nervsystemet. Fenomenet central sensitisering (kan enkelt beskrivas som ökad känslighet i ryggmärg och hjärna) ingår som en del i den förändrade känsligheten vid nociplastisk smärta men är inte synonymt.
Kriterier för nociplastisk smärta i rörelseorganen
Smärtmekanismen bedöms vara möjlig /sannolik nociplastisk utifrån nedanstående kriterier:
1. Smärtan är långvarig.
Smärta ska ha funnits i mera än 3 månader; den ska vara utbredd till en eller flera regioner eller kanske hela kroppen och det får inte enbart vara nociceptiv eller neuropatisk smärta
2. Smärtöverkänslighet i anamnesen:
Värme eller kyla eller mekanisk påverkan tex tryck leder till mera smärta än förväntat. Rörelse leder till smärta redan vid liten eller moderat ansträngning
3. Förekomst av icke smärtsamma symtom:
Man upplever en ökad känslighet för ljus eller ljud, kanske lukt eller för att vistas i folksamlingar. Det kan finnas sömnstörning, trötthet, nedsatt minne och kognitiva problem såsom svårighet att läsa, förstå läst text
4. Smärtöverkänslighetsfenomen som kan bekräftas vid undersökning vid vårdbesök:
Allodyni vilket är en smärtsam upplevelse av en påverkan som normalt inte gör ont. Det kan vara vid undersökning med tryck, värme, kyla eller beröring. Smärtsamma eftersensationer efter dessa undersökningar är också ett smärtöverkänslighets fenomen.
Om kriterium 1 och 4 är uppfyllda benämnas smärttypen som möjlig nociplastisk smärta.
Är alla ovanstående kriterier 1 – 4 är uppfyllda benämnas smärtan som sannolik nociplastisk.
Kategorien definitiv nociplastisk smärta finns ännu inte för vi har inget test som kan avgöra saken med ett ja eller nej.
Fibromyalgi är ett typexempel på nociplastisk smärta men nociplastisk smärta kan utvecklas vid i stort sett alla nociceptiva och neuropatiska tillstånd och kan bidra till smärtupplevelsen vid exempelvis IBS, bäckenbottensmärtsyndrom, endometrios, överaktiv blåsa, reumatiska sjukdomar, huvudvärkssyndrom (inklusive migrän) och bröstsmärtor som inte beror på hjärtsjukdom med flera.
IASP har satt ihop en arbetsgrupp som ska mynta kriterier för nociplastisk smärta i inälvorna. Exempel på sådana smärttillstånd är vissa fall av IBS och endometrios men vi har alltså ännu inga bra kriterier för att tydligare kunna säga om det finns nociplastisk smärta i ditt magonda utan det blir mera en bedömning som bygger på din berättelse och vårdpersonens erfarenhet.
Förekomst: Av den vuxna befolkningen lever 20–35% med långvarig smärta. En mindre del av dessa, uppskattningsvis 5% av befolkningen, har nociplastisk smärta.
